医保按病种付费3.0版将发布 推进医保医疗协同！国家医保局自2019年起推行“按病种付费”支付方式改革，目前这项改革已在所有医保统筹地区实施。按病种付费与之前的按项目付费有所不同，后者容易导致过度医疗行为。按病种付费则是将病情相似、治疗方式相近的住院病例归为一组，通过历史数据测算出统一费用标准，打包支付给医院，旨在合理规范使用医保基金。
2026年，国家医保局计划发布按病种付费3.0版分组方案，以实现医保基金高效使用、医院可持续发展和患者获得感提升的目标。按病种付费改革过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者分解住院等现象，甚至有些医院规定单次住院不超过15天。专家指出，如果医保部门和医疗机构没有建立协同机制，可能导致医院为控制成本而推诿病情复杂、费用超标的患者，或者减少必要的医疗服务。近年来，个别医院还以“单次住院不超过15天”或“医保额度快用完了”为由要求患者出院。
北京大学健康发展研究中心主任李玲表示，平均住院日是公立医院绩效考核的重要指标，体现了医院精细化管理能力。但一些医院简单地将平均值变为每个病人单次住院的限额，导致部分疑难重症患者治疗不足。专家建议，可以通过医联体转诊到下级医院或专门的康复医院接受康复治疗，以加快病床周转率。国家医保局强调从未出台“单次住院不超过15天”的限制性规定，对违规情况将严肃处理。
在河南安阳，实行“特殊病例，协商单议”机制，对住院天数大于60天的病例及因治疗不同疾病院内转科的病例进行单独结算。2024年，安阳市单独结算的特殊病例超过1.3万例，医保统筹基金支出2.66亿元。这一机制有效避免了患者提前出院或被推诿的情况。安阳市人民医院实行精细化管理，2024年虽然总收入下降，但医保基金预算有结余，额外拨付给医院3900万元，用于医院发展和职工福利待遇。
