对于河南新乡限制门诊日支付额度的做法，一名曾长期从事基金监管的地方医保局长表示没有必要。近日，河南新乡“居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元”的规定引发网友关注。一天后，新乡市医保局宣布自2025年11月12日零时起取消门诊统筹日支付限额规定。国家医保局表示，目前推进的医保基金管理突出问题专项整治工作以及日常的基金监管中，从未有过“门诊日支付限额”方面的要求。
然而，新乡医保门诊限额背后反映了门诊基金监管的难度。多位医保业内人士认为，新乡的做法本质上是通过限制额度减少医保基金违规支出，属于针对门诊监管的粗放式尝试。基层类似的“土政策”是不得已而为之的基金管控手段，但由于这种粗放的限额政策容易误伤普通参保人，一些地区已陆续取消了类似政策。
根据2024年医保统计公报，2024年职工参保人员和居民医保人员的普通门急诊及门诊慢特病合计为57.49亿次，比2023年的48.7亿次和2022年的40.37亿次增长迅速。这表明近年来门诊就诊人数增长非常快，一方面参保人的健康得到更好更全面的保障，另一方面医保基金支出面临更多的违规使用风险。
地方医保局长指出，门诊统筹基金监管面临的首要难题是门诊接诊量巨大，覆盖众多医院、药店，而医保监督不可能全面铺开。部分地区智能审核等手段薄弱，难以及时排查海量门诊中的违规行为。此外，特殊诊疗项目如中草药诊疗监管难度高，中药饮片种类超2000种，方剂配伍繁多，目前监管仅能覆盖个别药品支付、基础定价等方面，对于贵细药品使用、特殊方剂配伍等缺乏有效监管标准，给违规套取基金留下了空间。
违规骗保手段翻新，隐蔽性强。部分医药机构和人员会串通篡改诊疗编码、将非医保药换成医保药结算等。这些行为多伪装成正常诊疗，传统监管方式难以及时识别。由于居民医保门诊统筹年度基金支付限额不高，大部分地区年度限额只有几百元，整体来说居民医保门诊统筹使用医保基金的问题不太突出。而职工医保门诊统筹保障动辄数千的报销额度，加上门诊就医购药行为“多、散、短”等特点，使职工医保门诊统筹保障比住院保障更容易产生违规甚至违法行为。
